膝関節の可動域制限因子は大腿四頭筋とハムストだけじゃない!屈曲・伸展ROMの改善に必要なこと

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新人理学療法士の方へ(^_^)今回は膝関節の可動域制限について考えてみましょう。どの病院に行ってもTKAや変形性膝関節症の人がいます。学生の症例ケースでも最も膝疾患が多いのではないでしょうか。

今回はそんな遭遇しやすい疾患・膝関節の可動域制限がテーマです。

「膝関節の可動域制限は大腿四頭筋とハムストリグスです!」

なんて答えは今日から抜け出しましょう!

膝関節の可動域制限についての簡単動画説明

膝の屈曲可動域と伸展可動域の考え方

生活動作に必須になるのは屈曲可動域。
膝関節が90°以上曲がらないと生活上かなり支障がでます。立ち上がり動作や車や自転車の運転、階段昇降など。
患者さんの生活に直結する問題なので屈曲可動域はとても大切。

膝関節の構造的な安定として必要なのは伸展可動域。
膝関節は構造的に完全伸展してはじめて「安定」します。
安定することで膝関節が痛み無く機能します。もし5°でも伸展制限があれば歩く度にその小さな伸展制限がストレスとなり疼痛を後々引き起こします。

まとめると

膝の屈曲可動域=生活に直結
膝の伸展可動域=膝の安定性に直結

というわけです(^ ^)

膝の制限因子をブロックに分けてみる

 

細かい制限因子に分ける前に、大まかな膝関節のROM制限になりそうな部位を考えてみましょう。

まずは膝前面から考える。
1つ目のブロックは大腿四頭筋。もちろん短縮してしまえば膝関節屈曲の制限になります。加えて「縮む」ことができないとextension lagにつながってしまいます。しっかりとトレーニングとストレッチを加えてください。正しいpatella settingができる人があまりいないので→patella settingの方法を動画で確認!でチェックしてください。(なぜpatella settingが重要なのかも機能解剖から書いてあります。)

2つ目は膝蓋骨周囲の組織。上には膝蓋上嚢、下には膝蓋下脂肪体、左右には内側・外側の大腿膝蓋靭帯と支帯があります。

(内と外には内側広筋と外側広筋が付着しているので、これらの筋肉の機能不全も可動域制限に影響します)膝蓋骨が自由に動くためにはこのあたりの組織を緩めておきましょう。

 

次に後面です。

1つ目は膝窩部。ここにはた〜くさんの軟部組織がありますので、しっかりと勉強してみましょう。特に屈曲時の膝窩部痛には足底筋や腓腹筋内側頭の挟み込みがあります。膝窩筋は挟み込まれずに、屈曲120度以降から伸張されます。

また、内側・外側ハムストリグスや腓腹筋内側・外側、腸脛靭帯、外側広筋などの滑走性低下も多く見られますので、自動運動をしっかりと行ってください。

2つ目はハムストリグスです。
大腿二頭筋の長頭・短頭、半膜様筋・半腱様筋の間が滑走性低下を引き起こしやすい。加えてしっかりと短縮位で収縮することができない方もたくさんいますので、トレーニングも行いましょう!

膝屈曲・伸展の主な制限因子について

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<膝の屈曲可動域の制限因子>

1筋の要素

・大腿四頭筋の伸張性と滑走性
もちろん四つのうちのどこの広筋群に問題があるかを確認します。大腿四頭筋を内側・外側に分けてしっかり評価。伸ばすときにどこの広筋群を伸ばしているか考えて実施しよう!

加えて内側広筋斜走繊維には内側膝蓋支帯、外側広筋には外側膝蓋支帯がついてます。収縮させることで膝蓋骨周囲の受難性を引き出すことも可能です。

・ハムストリングスの収縮
欠落しやすいのがハムストリングスの収縮能力です。特に短縮域でのハムストリングスの収縮は低下しやすいので注意。90度以上屈曲させるために半腱様筋の収縮が重要。

下腿を内旋位にすることで半腱様筋を働かせることができます。内側と外側のハムストリングスは癒着しやすいので注意。

・大腿筋膜張筋の伸張性
外側にある大腿筋膜張筋が固いと膝関節屈曲の軌道が外側にズレていきます。十分な伸張性が屈曲可動域には必要です。オーバーテストで大腿筋膜張筋の固さをチェックしましょう。特に外側広筋と大腿筋膜張筋周囲は軟部組織の滑走性が低下しやすいので注意。

2骨の要素

・膝蓋骨の可動性
膝蓋骨に関しては全方向の動きが必要になります。
上下左右、回旋すべての方向に制限なく動くことが重要です。
一般的には外側方向に牽引されていることが多いです。理由は大腿部外側にある筋肉の固さと内側広筋の筋力低下が問題になります。→膝蓋骨の基礎的な運動・解剖はこんな感じ

・大腿骨と脛骨の可動性
いわゆる大腿脛骨関節の部分に可動性があるかどうか。
確認の方法としては脛骨を前後と回旋方向に動かして可動性を確認joint playを確認しましょう。膝OAに関しては下腿外症候群が多い。脛骨の内旋可動域を引き出してあげましょう。

・腓骨の可動性
腓骨自体も動きを伴います。どこの動きがというよりも動きがあるかどうかを確認します。制限があると圧迫した時に痛みが生じやすいです。文献によって腓骨の動きは異なりますが、少しの動きが重要になります。(挙上・下制・回旋・前後の動き)

⇨屈曲時のスクリューホームムーブメントについて知りたい人はこちらから

3軟部組織

・膝蓋下脂肪体の固さ

・膝蓋上嚢の固さ

どちらも膝蓋骨の上下運動の阻害因子になりやすいので膝蓋骨の上下はよくマッサージしましょう。特に膝蓋骨下の軟部組織の固さはAKPにつながりやすいです。(膝前面痛)回旋の動きの制限と膝蓋骨の動きの制限が起こるためです。

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<膝の伸展可動域の制限因子>

これはあるデータがあるので引用させてもらいます!(今さら聞けない解剖学!町田志樹先生より)

構造物 伸展角度
浅筋膜の剥離 約10度
屈筋腱の切断 約40度
膝関節包後部 完全伸展位

つまり、膝関節包後部の影響が膝関節の伸展制限に大きな影響を与えているということになります!

1筋の要素

・ハムストリングスの伸張性

・腓腹筋の伸張性

大まかに分けてこの2つが問題になりやすいですね。どちらの筋肉も筋膜で連鎖しているので滑走性が低下しやすい部位です。また文献的にも膝の伸展可動域の50%はこれらの筋肉の伸張性低下が影響していると言われています。加えて大腿四頭筋の筋力低下も関係します。

2骨の要素

屈曲時と同じです。大腿骨、脛骨、腓骨、膝蓋骨の動きが全体に満遍なく欲しいです。

3軟部組織の要素

・後方の関節包・後方の靭帯組織

・膝蓋下脂肪体、膝蓋上嚢の柔軟性
滑走性の低下も起こりやすく、固くなりやすいので注意。

以上が膝関節の屈曲、伸展時の可動域制限因子になります。
もちろん他にも制限因子は症例によって違うので自分なりに考えて治療と評価をつなげてみてください。
それではまた明日から臨床頑張りましょう!!

⇨動画で膝関節の評価・治療を確認したい人はこちら

ハムストリングスの新しい解剖学的知見

これは驚きですが。。大腿二頭筋は坐骨結節には付着しません。途中の半腱様筋と連結をします。つまり外側のハムストリングスの機能低下は内側の部分からの影響が非常に大きいということ。

臨床上では内側と外側ハムストリングスの連結部位が癒着しやすいです!

膝関節の伸展ROM評価

 

膝の伸展可動域に関しては2つの方法で計測しよう!ゴニオメーターの数値だけでは臨床に応用できない。

  1. HHDで踵の差をみる
  2. 大腿骨を固定して脛骨の伸展endfeelを評価

 

膝関節における評価動画

膝関節に関わるオススメの本

The膝関節note(膝関節の基礎〜臨床の評価・治療)

 

 

 

 


膝関節疾患のリハビリテーションの科学的基礎 (Sports Physical Therapy Seminar Series)


膝関節疾患に対する理学療法 ~変形性膝関節症を中心とした評価と治療~[DVD番号 me122]


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